Kynning
Hjarta- og æðasjúkdómalækningar hafa veitt hraða trombínblokkanum bivalirudin sérstaka athygli vegna sérstakra lyfjafræðilegra eiginleika hans og fjölda lyfjanotkunar.Bivalirúdín, gervi peptíð, binst strax við trombín, sem er mikilvægt ensím í storknunarferlinu, og hindrar það til að mynda herpandi virkni þess. Við munum skoða hinar mörgu notkun bivalirúdíns í þessari vefsíðufærslu, með sérstakri áherslu á hvernig það á við um hjartaskurðaðgerðir, PCI, og takast á við blóðflagnafæð af völdum heparíns (HIT).
Hvernig er Bivalirudin notað við kransæðaíhlutun í húð (PCI)?
Stentasetning eða blöðruæðavíkkun eru tvær útbreiddar ífarandi skurðaðgerðir sem notaðar eru til að meðhöndla hjarta- og æðasjúkdóma (CAD). PCI felur í sér að víkka stíflaða eða takmarkaða slagæðaveggi og endurheimta blóðrásina. Til að koma í veg fyrir segamyndun og blóðþurrðarörðugleika meðan á PCI stendur er blóðþynningarlyf þörf. Bivalirúdín hefur reynst vel í staðinn fyrir heparín í þessu umhverfi.
Fjölmargar strangar rannsóknir hafa sýnt að Bivalirudin er öruggt og skilvirkt fyrir PCI þjást. REPLACE-2 rannsóknin, sem náði til yfir 6,000 sjúklinga, sýndi að Bivalirudin var ekki síðra en heparín ásamt glýkópróteini IIb/IIIa hemli (GPI) til að koma í veg fyrir fylgikvilla blóðþurrðar, með marktækt minni áhættu af meiriháttar blæðingum. ACUITY rannsóknin, sem tók þátt í yfir 13,000 sjúklingum með bráð kransæðaheilkenni, komst að því að Bivalirudin eitt og sér tengdist svipaðri tíðni blóðþurrðartilvika en dró verulega úr meiriháttar blæðingum samanborið við heparín auk GPI.
NotkunBivalirúdíní PCI er sérstaklega hagkvæmt hjá sjúklingum sem eru í mikilli hættu á blæðingarkvilla. Bein og sértæk hömlun bivalirúdíns á trombíni leiðir til fyrirsjáanlegri og stöðugri segavarnarlyfjaáhrifa samanborið við heparín, sem getur dregið úr hættu á ofskömmtun og of mikilli segavarnarvirkni. Þar að auki gerir styttri helmingunartími Bivalirudin (u.þ.b. 25 mínútur) kleift að snúa segavarnandi áhrifum þess hratt við eftir að meðferð er hætt, sem lágmarkar blæðingarhættu.
Leiðbeiningar American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) fyrir PCI 2011 mæla með því að íhuga Bivalirudin sem valkost við heparín hjá sjúklingum sem eru í mikilli hættu á blæðingarkvilla, svo sem þeim sem eru á háum aldri, kvenkyns, lága líkamsþyngd, eða nýrnabilun. Leiðbeiningar European Society of Cardiology (ESC) um meðferð bráða kransæðaheilkenna benda einnig til þess að Bivalirudin geti komið til greina hjá sjúklingum í mikilli blæðingarhættu sem gangast undir PCI.
Hins vegar er mikilvægt að hafa í huga að venjubundin notkun Bivalirudin í öllum PCI aðgerðum er enn umdeild. HEAT-PPCI rannsóknin, sem tók þátt í yfir 1.800 sjúklingum með hjartadrep með ST-hækkun (STEMI) sem gengust undir aðal PCI, fann engan marktækan mun á blæðingarkvillum á milli bivalirúdíns og heparíns. Þessi niðurstaða bendir til þess að blæðingarávinningur Bivalirudin gæti verið minna áberandi þegar um er að ræða frum-PCI fyrir STEMI, þar sem notkun GPI er sjaldgæfari og blæðingarhættan gæti verið tengdari þáttum sjúklings og aðferðafræði.
Ennfremur er hagkvæmni afBivalirúdínsamanborið við heparín í PCI hefur verið umdeilt, í ljósi þess að kostnaður við bivalirudin er verulega hærri. Sumar rannsóknir hafa bent til þess að venjubundin notkun bivalirúdíns sé ef til vill ekki réttlætanleg út frá heilsuhagfræðilegu sjónarhorni, sérstaklega hjá sjúklingum í minni áhættu eða þeim sem ekki hafa sögu um blóðflagnafæð af völdum heparíns (HIT).
Í stuttu máli er Bivalirudin mikilvægur segavarnarlyf í PCI, sérstaklega fyrir sjúklinga sem eru í mikilli hættu á blæðingarkvilla. Bein trombínhömlun þess, fyrirsjáanleg segavarnarlyf og stuttur helmingunartími gera það aðlaðandi valkost við heparín í þessu umhverfi. Hins vegar ætti ákvörðun um að nota Bivalirudin við PCI að vera einstaklingsbundin á grundvelli sjúklingaþátta og klínísks mats, þar sem vegið er að hugsanlegum ávinningi og áhættu af þessari segavarnarlyfjaaðferð.
Hvert er hlutverk Bivalirudin í hjartaaðgerðum?
Besta segavarnarmeðferð er nauðsynleg fyrir hjartaaðgerðir, þar með talið kransæðahjáveituaðgerð, eða CABG, og lokuskipti eða viðgerðir, til að koma í veg fyrir segamyndun og skila bestu mögulegu skurðaðgerðum. Heparín hefur lengi verið valið sem segavarnarlyf við hjartaaðgerðir vegna skjótrar virkni þess, einfaldleika í eftirliti og afturkræfni prótamíns. En á undanförnum áratug hefur notkun bivalirúdíns í hjartaaðgerðum vakið meiri skoðun, sérstaklega hjá einstaklingum sem hafa sögu um HIT eða sem eru í meiri hættu á blæðingarkvilla.
Ákjósanleg storknun fyrir einstaklinga með sögu um HIT er aðeins einn af helstu kostum þess að notabivalirúdíní hjartaaðgerðum. HIT er alvarlegur ónæmismiðillinn fylgikvilli heparínmeðferðar sem getur leitt til mótsagnakenndra segamyndunar og blóðflagnafæð. Hjá sjúklingum með sögu um HIT getur endurútsetning fyrir heparíni við hjartaskurðaðgerð kallað fram hraða og alvarlega endurkomu ónæmisviðbragða, sem leiðir til lífshættulegra fylgikvilla. Bívalirúdín, sem bein trombínhemill sem ekki krosshvarfa við HIT mótefni, er óhætt að nota sem annað segavarnarlyf hjá þessum sjúklingum.
Nokkrar rannsóknir hafa sýnt fram á verkun og öryggi Bivalirudin hjá hjartaskurðsjúklingum með sögu um HIT. EVOLUTION-ON rannsóknin, þar sem Bivalirudin var borið saman við heparín og prótamín viðsnúningur hjá sjúklingum sem gangast undir CABG á dælu, kom í ljós að Bivalirudin tengdist marktækt minni 24-klukkutíma frárennsli í brjóstslöngu og blóðgjöf samanborið við heparín. CHOOSE-ON rannsóknin, sem tók þátt í sjúklingum með sögu um HIT sem gengust undir hjartaaðgerð, sýndi að Bivalirudin veitti árangursríka segavarnarlyf án fylgikvilla vegna segamyndunar eða endurkomu HIT.
Til viðbótar við notkun þess hjá sjúklingum með HIT, getur Bivalirudin einnig haft kosti hvað varðar að draga úr blæðingarkvilla í hjartaskurðaðgerðum. Bein og afturkræf trombínhömlun sem Bivalirudin veitir leiðir til fyrirsjáanlegra og stjórnaðra segavarnarlyfjaáhrifa samanborið við heparín, sem getur dregið úr hættu á mikilli blæðingu. Styttri helmingunartími Bivalirudin gerir einnig kleift að snúa segavarnandi áhrifum þess hratt við eftir að meðferð er hætt, án þess að þörf sé á prótamíni, sem getur tengst eigin aukaverkunum.
Nokkrar rannsóknir hafa borið saman blæðingarútkomu Bivalirudin á móti heparíni hjá sjúklingum með hjartaskurðaðgerð. Safngreining á slembiröðuðum samanburðarrannsóknum leiddi í ljós að Bivalirudin tengdist minni blóðtapi eftir aðgerð og blóðgjöf samanborið við heparín hjá sjúklingum sem gangast undir CABG á dælu. Önnur rannsókn á sjúklingum sem gengust undir lokuaðgerð sýndi fram á að Bivalirudin tengdist minni blæðingum og blóðgjöf samanborið við heparín, án munar á fylgikvillum segamyndunar.
Hins vegar er mikilvægt að hafa í huga að venjubundin notkun áBivalirúdíní öllum hjartaskurðaðgerðum er enn umdeilt. Hærri kostnaður við bivalirúdín samanborið við heparín og skortur á endanlegum vísbendingum um yfirburði með tilliti til klínískra niðurstaðna hefur takmarkað útbreiðslu þess. Ákvörðun um að nota Bivalirudin í hjartaskurðaðgerðum ætti að vera einstaklingsbundin út frá þáttum sjúklings, svo sem tilvist HIT eða mikillar blæðingarhættu, og samskiptareglum stofnana.
Í stuttu máli gegnir Bívalirúdín mikilvægu hlutverki við hjartaskurðaðgerðir, sérstaklega hjá sjúklingum með sögu um HIT eða þá sem eru í mikilli hættu á blæðingarkvilla. Bein trombínhömlun þess, fyrirsjáanleg segavarnarlyf og hæfni til að draga úr blæðingum og blóðgjöf gera það að verðmætum valkost við heparín í þessum aðstæðum. Hins vegar er þörf á frekari rannsóknum til að koma á bestu hlutverki Bivalirudin í venjubundnum hjartaskurðaðgerðum og til að réttlæta kostnaðarhagkvæmni þess samanborið við hefðbundna heparín segavarnarlyf.
Er Bivalirudin áhrifaríkt við meðferð á blóðflagnafæð af völdum heparíns (HIT)?
Þverstæðukennd segamyndun og blóðflagnafæð geta komið fram vegna blóðflagnafæð af völdum heparíns (HIT), hættuleg ónæmismiðluð aukaverkun af meðferð með heparíni. Inntaka heparíns framleiðir mótefni gegn heparín-blóðflöguþáttum 4 (PF4) byggingum, sem örva blóðflögur og stuðla að segamyndun, hjá einstaklingum með blóðflagnafæð sem veldur heparíni. Til að forðast segamyndunaráhrif krefst umönnun HIT tafarlausrar stöðvunar á heparíni og upphafs annars segavarnarlyfs. Þegar fjallað er um blóðrauðatengda meðferð (HIT) hefur verið sýnt fram á að bivalirúdín er áreiðanlegt og skilvirkt val storkuefni.
Sýnt hefur verið fram á virkni Bivalirudin við meðferð á HIT í nokkrum klínískum rannsóknum. Í afturskyggnri greiningu á 451 sjúklingi með grun um eða staðfestan HIT, tengdist Bivalirudin lágri tíðni segamyndunartilvika (2,2%) og háu endurheimtartíðni blóðflagna (92,5%). Rannsóknin leiddi einnig í ljós að Bívalirúdín þolist vel, með lágum tíðni meiriháttar blæðingarkvilla (2,4%).
Framsýn, opin rannsókn metin notkun Bivalirudin hjá 52 sjúklingum með staðfesta HIT sem þurftu blóðþynningu við ýmsum ábendingum, þar á meðal hjarta- og æðaskurðaðgerðum, kransæðaíhlutun í húð og bláæðasegarek. Rannsóknin leiddi í ljós að Bívalirúdín kom í veg fyrir fylgikvilla segamyndunar á áhrifaríkan hátt, án tilvika af nýjum eða endurteknum segamyndun á meðferðartímabilinu. Blóðflagnafjöldi batnaði hjá öllum sjúklingum og engar meiriháttar blæðingar tengdar meðferð með bivalirúdíni komu fram.
Virkni afBivalirúdíní HIT er rakið til beinni trombínhömlunar þess og skorts á krossviðbrögðum við HIT mótefni. Ólíkt heparíni, sem krefst andþrombíns III vegna segavarnarverkana og getur myndað fléttur með PF4 sem koma af stað ónæmissvörun í HIT, binst Bivalirudin beint við og hamlar trombíni, sem gefur markvissa segavarnarvirkni án þess að hafa samskipti við ónæmiskerfið. Þessi verkunarmáti gerir Bivalirudin kleift að veita virka segavarnarmeðferð hjá HIT sjúklingum án þess að viðhalda ónæmismiðluðu segamyndunarferlinu.
Auk virkni þess hefur Bivalirudin nokkra hagnýta kosti við stjórnun HIT. Stuttur helmingunartími þess (u.þ.b. 25 mínútur) gerir kleift að snúa blóðþynningu hratt við eftir að meðferð er hætt, sem er sérstaklega gagnlegt í aðstæðum þar sem þörf er á brýnum skurðaðgerðum eða ífarandi aðgerðum. Fyrirsjáanleg segavarnarlyf bivalirúdíns einfaldar einnig eftirlit og skammtaaðlögun samanborið við önnur segavarnarlyf sem ekki eru heparín, svo sem argatroban eða fondaparinux.
Leiðbeiningar American Society of Hematology (ASH) frá 2018 um meðhöndlun á segareki í bláæðum mæla með notkun Bivalirudin sem annað segavarnarlyf sem ekki er heparín til meðferðar á bráðri HIT með segamyndun. Leiðbeiningarnar benda einnig til þess að íhuga megi bivalirúdín hjá sjúklingum með sögu um HIT sem þurfa blóðþynningu fyrir hjarta- eða æðaskurðaðgerðir.
Hins vegar er mikilvægt að hafa í huga að notkun Bivalirudin í HIT er ekki án takmarkana. Hærri kostnaður við bivalirúdín samanborið við önnur segavarnarlyf sem ekki eru heparín getur verið hindrun í veg fyrir útbreidda notkun þess, sérstaklega við takmarkaðar aðstæður. Skortur á sérstöku mótefni við Bivalirudin getur einnig verið áhyggjuefni í aðstæðum þar sem nauðsynlegt er að snúa blóðþynningu hratt til baka, svo sem þegar um er að ræða alvarlegar blæðingar eða þörf á bráðaaðgerð.
Í stuttu máli,Bivalirúdíner áhrifaríkt og öruggt val segavarnarlyf til meðferðar á HIT. Bein trombínhömlun þess, skortur á víxlhvarfsemi við HIT mótefni og hagstæð lyfjahvörf gera það að dýrmætum valkosti við stjórnun á þessu krefjandi klíníska ástandi. Notkun Bivalirudin í HIT er studd af klínískum sönnunargögnum og leiðbeiningum, þó að kostnaðarsjónarmið og skortur á sérstöku viðsnúningsefni geti takmarkað notkun þess við ákveðnar aðstæður.
Heimildir
1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 Rannsakendur. (2003). Bívalirúdín og bráðabirgða glýkóprótein IIb/IIIa blokkun samanborið við heparín og fyrirhugaða glýkóprótein IIb/IIIa blokkun meðan á kransæðaíhlutun stendur: REPLACE-2 slembiröðuð rannsókn. JAMA, 289(7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY rannsakendur. (2006). Bivalirudin fyrir sjúklinga með bráð kransæðaheilkenni. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & HEAT-PPCI rannsóknarrannsóknaraðilar. (2014). Óbrotnað heparín á móti bivalirúdíni í aðal kransæðaíhlutun í gegnum húð (HEAT-PPCI): opin slembiraðað samanburðarrannsókn á einni miðri. The Lancet, 384(9957), 1849-1858.
4. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Samanburður á bivalirúdíni og heparíni með prótamínviðskiptum hjá sjúklingum sem gangast undir hjartaaðgerð með hjarta- og lungahjáveitu: EVOLUTION-ON rannsóknin. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 131(3), 533-539.
5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bívalirúdín við hjarta- og lungahjáveitu hjá sjúklingum með fyrri eða bráða blóðflagnafæð af völdum heparíns og heparínmótefni: niðurstöður CHOOSE-ON rannsóknarinnar. The Annals of Thoracic Surgery, 83(2), 572-577.
6. Kiser, TH, Burch, JC, Klem, PM og Hassell, KL (2008). Öryggi, verkun og skammtaþörf bivalirúdíns hjá sjúklingum með blóðflagnafæð af völdum heparíns. Lyfjameðferð: Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 28(9), 1115-1124.
7. Warkentin, TE, Greinacher, A. og Koster, A. (2008). Bivalirúdín. Thrombosis and Hemostasis, 99(5), 830-839.
8. Mahaffey, KW, Lewis, BE, Wildermann, NM, Berkowitz, SD, Oliverio, RM, Turco, MA, ... & Harrington, RA (2003). Segavarnarlyfjameðferð með bivalirúdíni til að aðstoða við framkvæmd kransæðaíhlutunar í gegnum húð hjá sjúklingum með blóðflagnafæð af völdum heparíns (ATBAT): Helstu niðurstöður. Journal of Invasive Cardiology, 15(11), 611-616.
9. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). Bívalirúdín til meðferðar á sjúklingum með staðfesta eða grun um blóðflagnafæð af völdum heparíns. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 12(7), 1044-1053.
10. Cuker, A., Arepally, GM, Chong, BH, Cines, DB, Greinacher, A., Gruel, Y., ... & Warkentin, TE (2018). American Society of Hematology 2018 leiðbeiningar um stjórnun á bláæðasegareki: blóðflagnafæð af völdum heparíns. Blood Advances, 2(22), 3360-3392