Kynning
Meðan á hjarta- og æðasjúkdómum stendur og annarri aðferðafræði kransæðabræðslu (PCI) eru segavarnarlyf eins og heparín ogbivalirúdín eru notuð til að koma í veg fyrir að blóð storkni. Þrátt fyrir þá staðreynd að þau þjóni sama megintilgangi eru verkunarmátar, öryggissnið og klínísk notkun lyfjanna tveggja mjög mismunandi. Við munum kanna aðal greinarmuninn á heparíni og bívalirúdíni í þessari bloggfærslu, núllstilla hvað varðar virkni þeirra, hættu á að deyja og klínísk einkenni.
Hvernig er verkunarháttur heparíns og bivalirúdíns mismunandi?
Í öðru lagi minnkar hættan á HIT vegna þess að Bivalirudin binst ekki PF4 eða öðrum blóðpróteinum. Þetta er grundvallarkostur umfram heparín, þar sem HIT getur verið áhættusöm fanga sem krefst stuttrar frágangs heparínmeðferðar og valkvæða segavarnaraðgerða.
Í þriðja lagi hefur bivalirúdín takmarkaðri helmingunartíma sem skar sig úr heparíni, sem telur að segavarnandi áhrif þess séu fljót að snúast við í kjölfar stöðvunar. Bívalirúdín hefur hálftilveru í u.þ.b. 25 mínútur, þó að heparín hafi hálftilveru í 1-2 klukkustundir. Þegar nauðsynlegt er að framkvæma bráða skurðaðgerð eða snúa blóðþynningu fljótt við, svo sem ef blæðingar fylgikvilla er að ræða, er þessi styttri verkunartími sérstaklega gagnlegur. Heparín og Bivalirudin eru bæði segavarnarlyf, en þau vinna með mismunandi aðferðum til að koma í veg fyrir blóðstorknun. Til að læknar geti tekið upplýstar ákvarðanir um hvaða lyf eigi að nota í sérstökum klínískum aðstæðum er nauðsynlegt að skilja þessa greinarmun.
Heparín er hringrásar trombín hemill sem virkar með því að takmarka og bæta verkun andtrombíns III, einkennandi segavarnarpróteins í blóði. Andtrombín III óvirkir síðan nokkra storkuþætti, þar á meðal trombín (þáttur IIa) og storkuþátt Xa, og hindrar þar með storkufallið. Segavarnarlyf heparíns er miðlað með þessum óbeina aðferð, sem krefst þess að andtrombín III sé til staðar fyrir virkni þess.
Einn af mikilvægum eiginleikum heparíns er óljós takmörkun þess við mismunandi prótein í blóði, þar á meðal blóðflöguþáttur 4 (PF4). Þessi óljósa takmörkun getur leitt til uppröðunar heparín-PF4 bygginga, sem hjá ákveðnum sjúklingum getur valdið heparínvirkri blóðflagnafæð (HIT).
Aftur á móti er Bivalirudin tafarlaus trombínhemill sem tengist trombíni beint og hindrar verkun þess. Bivalirudin er tilbúið 20-amínósýrupeptíð sem líkist fíbrínógeni, náttúrulegu hvarfefni trombínsins. Það kemur í veg fyrir að þrombín kljúfi fíbrínógen í fíbrín, aðalþátt blóðtappa, með því að bindast afturkræft við virka stað þess. Með því að hefta þrombín á einfaldan hátt, kemur Bivalirudin raunverulega inn á síðasta eðlilega feril storkuflæðisins, sama hvaða undirliggjandi virkjunarkerfi (í eðli sínu eða utanaðkomandi ferli).
Beinn verkunarhátturBivalirúdínbýður upp á nokkra kosti umfram heparín. Í fyrsta lagi gefur Bivalirudin fyrirsjáanlegri segavarnarlyfssvörun samanborið við heparín. Hreyfing heparíns getur verið fyrir áhrifum af mismunandi þáttum, til dæmis magni andthrombins III í blóði, tilvist heparín-takmarkandi próteina og breytileika í heparínfyrirkomulagi. Þessir þættir geta leitt til ósamræmis og ófyrirsjáanlegra segavarnarlyfjaáhrifa, sem krefjast tíðar eftirlits og skammtaaðlögunar. Aftur á móti leiðir bein trombínhömlun Bivalirúdíns í stöðugri og fyrirsjáanlegri segavarnarlyfssvörun, með minni þörf á eftirliti.
Í öðru lagi, vegna þess að Bivalirudin binst ekki PF4 eða öðrum blóðpróteinum, minnkar hættan á HIT. Þetta er mikilvægur ávinningur umfram heparín, þar sem HIT getur verið hættuleg flækja sem krefst tafarlausrar enda heparínmeðferðar og valkvæða segavarnaraðferða.
Í þriðja lagi hefur bivalirúdín takmarkaðri helmingunartíma í samanburði við heparín, sem telur að blóðþynningarlyfið snúist hratt við eftir að það er hætt. Helmingunartími heparíns er 1-2 klukkustundir, en bivalirúdíns er um það bil 25 mínútur. Þessi styttri verkunartími er sérstaklega gagnlegur þegar nauðsynlegt er að framkvæma bráða skurðaðgerð eða snúa við blóðþynningu fljótt, svo sem ef um blæðingar fylgikvilla er að ræða.
Í hnotskurn er verkunarháttur heparíns og bivalirúdíns mismunandi, þar sem bivalirúdín binst beint við trombín og heparín virkar sem óbeinn trombínhemill sem þarfnast andþrombíns III fyrir virkni þess. Þessi greinarmunur á innihaldsefnum breytist í ótvíræða kosti og hindranir fyrir hvert lyf, þar sem Bivalirudin býður upp á óvæntari segavarnarlyf, minni hættu á HIT og takmarkaðri helmingunartíma í mótsögn við heparín.
Er Bivalirudin öruggara en heparín hvað varðar blæðingarhættu?
Blæðing er algengur og hugsanlega alvarlegur fylgikvilli blóðþynningarlyfjameðferðar og að lágmarka blæðingarhættu er lykilatriði þegar valið er á milli heparíns og bivalirúdíns. Áhrif þessara tveggja lyfja á blæðingar hafa verið borin saman í fjölda rannsókna, sérstaklega í tengslum við kransæðaíhlutun í húð (PCI).
REPLACE{{0}} rannsóknin, sem náði til yfir 6,000 sjúklinga sem gengust undir PCI, sýndi fram á að Bivalirudin tengdist marktækt minni hættu á meiriháttar blæðingum samanborið við heparín ásamt glýkóprótein IIb/IIIa hemli (GPI). Í þessari endurskoðun var umtalsverð tæming 2,4% í Bivalirudin hópnum á móti 4,1% í heparíninu auk GPI hópsins, sem er 41% hlutfallsleg minnkun á fjárhættuspili. ACUITY rannsóknin, sem tók þátt í yfir 13,000 sjúklingum með bráð kransæðaheilkenni, sýndi einnig að Bivalirudin eitt og sér tengdist marktækt minni meiriháttar blæðingum samanborið við heparín auk GPI (3,0% á móti 5,7%).
Minni blæðingarhætta með bivalirúdíni samanborið við heparín hefur verið rakin til nokkurra þátta. Í fyrsta lagi leiðir bein og sértæk hömlun bivalirúdíns á trombíni í sér fyrirsjáanlegri og stöðugri segavarnarlyf, sem getur dregið úr hættu á ofskömmtun og of mikilli segavarnarvirkni. Í öðru lagi gerir styttri helmingunartími Bivalirudin kleift að snúa segavarnandi áhrifum þess hratt við eftir að meðferð er hætt, sem getur dregið úr blæðingarhættu. Í þriðja lagi hefur Bivalirudin ekki samskipti við PF4 eða kveikir á HIT, sem getur verið verulegur áhættuþáttur fyrir blæðingarkvilla við heparínmeðferð.
Hins vegar er mikilvægt að hafa í huga að blæðingarkostur bivalirúdíns umfram heparín hefur verið mótmælt af nokkrum nýlegum rannsóknum. HEAT-PPCI rannsóknin náði til yfir 1.800 sjúklinga sem gengust undir aðal PCI fyrir hjartadrep með ST-hækkun (STEMI), og enginn marktækur munur var á blæðingarflækjum á milli bivalirúdíns og heparíns (3,5 prósent á móti 3,1 prósent). Þessi niðurstaða bendir til þess að blæðingarávinningur Bivalirudin gæti verið minna áberandi þegar um er að ræða frum-PCI fyrir STEMI, þar sem notkun GPI er sjaldgæfari og blæðingarhættan gæti verið tengdari þáttum sjúklings og aðferðafræði.
Að auki, kostnaður hagkvæmni afBivalirúdínöfugt við heparín hefur verið flækt í gríni, í ljósi þess að Bivalirudin kostar í grundvallaratriðum meiri kostnað. Sumar rannsóknir hafa bent til þess að venjubundin notkun Bivalirudin sé hugsanlega ekki réttlætanleg út frá heilsuhagfræðilegu sjónarhorni, sérstaklega hjá sjúklingum í minni áhættu eða þeim sem ekki hafa sögu um HIT.
Í klínískri framkvæmd ætti ákvörðun um að nota bivalirúdín eða heparín að byggjast á vandlega íhugun á einstökum þáttum sjúklings, svo sem blæðingarhættu, tilvist fylgisjúkdóma og sérstakt klínískt samhengi. Hjá sjúklingum með mikla blæðingarhættu eða sögu um HIT getur Bivalirudin verið öruggari valkostur en heparín. Hins vegar, hjá sjúklingum í minni áhættu eða þeim sem gangast undir fyrsta PCI fyrir STEMI, getur blæðingarávinningurinn af Bivalirudin verið minna sannfærandi og heparín gæti verið valið vegna lægri kostnaðar.
Í stuttu máli, þó að nokkrar umfangsmiklar rannsóknir hafi sýnt fram á minni hættu á blæðingum með bivalirúdíni samanborið við heparín auk GPI, getur blæðingarkostur bivalirúdíns verið minna áberandi í ákveðnum klínískum samhengi, svo sem aðal PCI fyrir STEMI. Ákvörðun um að nota bivalirúdín eða heparín ætti að vera einstaklingsbundin út frá sjúklingaþáttum og klínísku mati, þar sem mögulegur ávinningur og áhættu hvers valkosts er veginn.
Hvenær er bivalirúdín valið fram yfir heparín í klínískum aðgerðum?
Í klínískri framkvæmd fer valið á milli bivalirúdíns og heparíns eftir ýmsum þáttum, svo sem tilteknu klínísku samhengi, eiginleikum sjúklingsins og jafnvægi milli áhættu og ávinnings fyrir hvert tilvik. Það eru nokkrar aðstæður þar sem Bivalirúdín gæti verið valið fram yfir heparín, byggt á núverandi sönnunargögnum og leiðbeiningum.
Sjúklingar sem hafa sögu um blóðflagnafæð af völdum heparíns (HIT) eða eru í mikilli hættu á að fá HIT eru ein mikilvægasta vísbending Bivalirudin. Heparínmeðferð getur valdið HIT, alvarlegum ónæmismiðluðum fylgikvilla sem getur leitt til mótsagnakenndra segamyndunar og blóðflagnafæð. Hjá sjúklingum með bakgrunn sem einkennist af HIT getur enduropnun fyrir heparíni leitt til skjótrar og alvarlegrar endurtekningar á öruggri svörun, sem veldur hættulegum erfiðleikum. kveikir ekki HIT og er óhætt að nota sem val segavarnarlyf hjá þessum sjúklingum.
Reglur American School of Cardiology Establishment/American Heart Affiliation (ACCF/AHA) fyrir gjöf ST-hæð hjartavöðvavefs (STEMI) benda til þess að Bivalirudin sé ákjósanlegt segavarnarlyf umfram heparín hjá sjúklingum með bakgrunn sem einkennist af HIT eða þeim sem eru í háum fjárhættuspili. fyrir HIT að fara í gegnum nauðsynlega kransæðamiðlun (PCI). Einnig er mælt með bivalirúdíni sem valkostur við heparín fyrir sjúklinga með HIT við meðhöndlun á brátt kransæðaheilkenni leiðbeiningum sem gefin eru út af European Society of Cardiology (ESC).
Önnur staða þar sem Bivalirúdín gæti verið valið fram yfir heparín er hjá sjúklingum í mikilli hættu á blæðingarkvilla. Eins og áður hefur verið rætt um hafa nokkrar umfangsmiklar rannsóknir sýnt fram á minni hættu á meiriháttar blæðingum með Bivalirudin samanborið við heparín ásamt glýkópróteini IIb/IIIa hemli (GPI) hjá sjúklingum sem gangast undir PCI. REPLACE-2 og ACUITY rannsóknirnar sýndu marktæka minnkun á meiriháttar blæðingum með Bivalirudin samanborið við heparín auk GPI, án þess að skerða útkomu blóðþurrðar.
ACCF/AHA leiðbeiningar fyrir PCI mæla með því að íhuga Bivalirudin sem valkost við heparín hjá sjúklingum sem eru í mikilli hættu á blæðingarkvilla, svo sem þeim sem eru á háum aldri, kvenkyns, lága líkamsþyngd eða skerta nýrnastarfsemi. ESC leiðbeiningar um meðhöndlun bráða kransæðaheilkenni benda einnig til þess að Bivalirudin geti komið til greina hjá sjúklingum í mikilli hættu á blæðingum sem gangast undir PCI.
Við hjartaskurðaðgerðir getur Bivalirudin verið valið fram yfir heparín hjá sjúklingum með sögu um HIT eða þá sem eru í mikilli hættu á blæðingarkvilla. Nokkrar rannsóknir hafa sýnt fram á verkun og öryggi Bivalirudin sem valkostur við heparín hjá sjúklingum sem gangast undir kransæðahjáveituaðgerð (CABG) eða lokuaðgerð. EVOLUTION-ON rannsóknin, þar sem Bivalirudin var borið saman við heparín ásamt prótamínviðskiptum hjá sjúklingum sem gangast undir CABG, kom í ljós aðBivalirúdíntengdist marktækt minni 24-klukkutíma frárennsli í brjóstslöngu og blóðgjöf samanborið við heparín.
Hins vegar er mikilvægt að hafa í huga að venjubundin notkun Bivalirudin í hjartaskurðaðgerðum er enn umdeild, í ljósi hærri kostnaðar þess og skorts á endanlegum vísbendingum um yfirburði en heparín hvað varðar klínískar niðurstöður. Ákvörðun um að nota Bivalirudin við hjartaskurðaðgerðir ætti að vera einstaklingsbundin út frá sjúklingaþáttum og samskiptareglum stofnana, þar sem mögulegur ávinningur og kostnaður vegur.
Til viðbótar við þessar sértæku ábendingar geta verið aðrar klínískar aðstæður þar sem Bivalirúdín er valið fram yfir heparín á grundvelli einstakra þátta sjúklings og klínísks mats. Til dæmis, hjá sjúklingum með sögu um ofnæmisviðbrögð við heparíni eða þeim sem eru með alvarlega blóðflagnafæð af öðrum orsökum, getur Bivalirudin verið öruggari valkostur við segavarnarlyfjum.
Í stuttu máli er Bivalirúdín valið fram yfir heparín í nokkrum klínískum aðstæðum, þar á meðal sjúklingum með sögu um HIT, þá sem eru í mikilli hættu á blæðingarkvilla og ákveðnum sjúklingum sem gangast undir PCI eða hjartaaðgerð. Ákvörðun um að nota Bivalirudin ætti að byggjast á vandlega íhugun á einstökum þáttum sjúklings og vega hugsanlegan ávinning og áhættu af hverjum segavarnarlyfjum. Þar sem klínískar vísbendingar halda áfram að þróast er mikilvægt fyrir lækna að vera uppfærðir um nýjustu leiðbeiningar og ráðleggingar um notkun bivalirúdíns og heparíns í ýmsum klínískum samhengi.
Heimildir
1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 Rannsakendur. (2003). Bívalirúdín og bráðabirgða glýkóprótein IIb/IIIa blokkun samanborið við heparín og fyrirhugaða glýkóprótein IIb/IIIa blokkun meðan á kransæðaíhlutun stendur: REPLACE-2 slembiröðuð rannsókn. JAMA, 289(7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY rannsakendur. (2006). Bivalirudin fyrir sjúklinga með bráð kransæðaheilkenni. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & HEAT-PPCI rannsóknarrannsóknaraðilar. (2014). Óbrotið heparín á móti bivalirúdíni í aðal kransæðaíhlutun í gegnum húð (HEAT-PPCI): opin, einsetja, slembiraðað samanburðarrannsókn. The Lancet, 384(9957), 1849-1858.
4. Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC, Bailey, SR, Bittl, JA, Cercek, B., ... & Ting, HH (2011). 2011 ACCF/AHA/SCAI leiðbeiningar um kransæðaíhlutun í húð: skýrsla American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines og Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Dreifing, 124(23), e574-e651.
5. Roffi, M., Patrono, C., Collet, JP, Mueller, C., Valgimigli, M., Andreotti, F., ... & Windecker, S. (2016). 2015 ESC leiðbeiningar um meðhöndlun á bráðum kransæðaheilkennum hjá sjúklingum sem koma fram án viðvarandi ST-hlutahækkunar: Task Force for the Management of Acute kransæðaheilkenni hjá sjúklingum sem kynna án viðvarandi ST-hlutahækkunar Evrópufélags hjartalækna (ESC). European Heart Journal, 37(3), 267-315.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Samanburður á bivalirúdíni og heparíni með prótamínviðskiptum hjá sjúklingum sem gangast undir hjartaaðgerð með hjarta- og lungahjáveitu: EVOLUTION-ON rannsóknin. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 131(3), 533-539.
7. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirúdín við hjarta- og lungahjáveitu hjá sjúklingum með fyrri eða bráða blóðflagnafæð af völdum heparíns og heparínmótefni: niðurstöður CHOOSE-ON rannsóknarinnar. The Annals of Thoracic Surgery, 83(2), 572-577.
8. Warkentin, TE, Greinacher, A. og Koster, A. (2008). Bivalirúdín. Thrombosis and Hemostasis, 99(5), 830-839.
9. Kastrati, A., Neumann, FJ, Mehilli, J., Byrne, RA, Iijima, R., Büttner, HJ, ... & ISAR-REACT 3 rannsóknarmenn. (2008). Bívalirúdín á móti óbrotnu heparíni við kransæðaíhlutun í gegnum húð. New England Journal of Medicine, 359(7), 688-696.