Hvað er Bivalirudin?

Kynning

Myndað peptíð sem er þáttur í flokki beins segablokka er nefnt bivalirúdín. Þetta segavarnarlyf þjónar fyrst og fremst til að forðast storknun og blóðþurrðarerfiðleika við hjartaaðgerðir og kransæðaíhlutun í gegnum húð (PCI). Í þessari bloggfærslu munum við kanna eðli þessBivalirúdín, verkunarmáta þess, öryggissnið og kostir umfram önnur segavarnarlyf, einkum heparín.

Hvernig er Bívalirúdín frábrugðið heparíni hvað varðar verkunarhátt þess?

Bívalirúdín og heparín eru bæði segavarnarlyf sem notuð eru til að koma í veg fyrir blóðstorknun við ýmsar hjarta- og æðaaðgerðir. Aðferðir þeirra við hegðun eru hins vegar mjög mismunandi, sem hefur töluverðar afleiðingar fyrir notkun þeirra í læknisfræði, öryggi og frammistöðu.

Heparín virkar sem þrombínblokkari andstreymis með því að festa sig við andtrombín III, prótein sem finnast í blóði sem bælir náttúrulega storknunarferlið og eykur áhrifin sem það hefur. Eftir það takmarkar andtrombín III ferlið við storknun með því að slökkva á fjölda storknunarpróteina, eins og trombín (þáttur IIa) og þáttur Xa. Þessi óbeina meðferð, sem byggir á andtrombín III fyrir hegðun, stjórnar storkuáhrifum heparíns.

Á hinn bóginn,bivalirúdíner sérstakur fíbrínógenblokkari, sem gefur til kynna að hann krækist þétt við trombín og kemur í veg fyrir að það virki. Tilbúið 20-amínósýrusameind bivalirúdín líkir eftir fíbrínógeni, sem er lífrænn undanfari trombíns. Það festist afturkræf við virka staðsetningu trombíns og bannar því að kljúfa fíbrínógen, sem er grundvallarþáttur blóðtappa, í fíbrín. Sama hvaða upphaflega kveikjuaðferð er (innri eða ytri ferill), Bívalirúdín hamlar með góðum árangri loka staðlaða leið storknunarferlisins með því að hindra trombín í samkeppni.

Í samanburði við heparín hefur tafarlaus verkunarmáti bivalirúdíns ýmsa kosti. Í fyrsta lagi gefur Bivalirudin fyrirsjáanlegri segavarnarlyfssvörun samanborið við heparín. Styrkur andtrombíns III í blóðinu, tilvist heparínbindandi próteina og munur á heparínblöndur geta allt haft áhrif á virkni heparíns. Blóðþynningarvirkni gæti orðið ófyrirsjáanleg og ófyrirséð vegna þessara aðstæðna, sem krefst reglubundins eftirlits og aðlögunar á lyfseðli. Á hinn bóginn er minna eftirlits krafist vegna óbreyttrar og fyrirséðrar blóðþynningarsvörunar sem stafar af tafarlausri fíbrínstíflu Bivalirudins.

Í öðru lagi er hægt að endurheimta segavarnarlyfjaeiginleika bivalirúdíns fljótt eftir að hafa hætt vegna minni helmingunartíma þess en heparíns. Helmingunartími bivalirúdíns er um það bil 25 mínútur, samanborið við helmingunartíma heparíns sem er 1-2 klst. Þessi styttri verkunartími er sérstaklega hagstæður í aðstæðum þar sem óskað er eftir skjótum viðsnúningi blóðþynningar, svo sem í tengslum við blæðingarkvilla eða þörf á bráðri skurðaðgerð.

Í þriðja lagi getur bein trombínhömlun bivalirúdíns veitt virkari segavarnarlyf við ákveðnar klínískar aðstæður. Í stillingu PCI, til dæmis, getur mikið magn af trombíni sem myndast á þeim stað þar sem æðaskaða varð yfirgnæft óbein hamlandi áhrif heparíns. Bein trombínhömlun bivalirúdíns getur bælt þessa staðbundnu þrombínvirkni á skilvirkari hátt, sem getur hugsanlega dregið úr hættu á blóðþurrðarkvilla.

Ennfremur getur verkunarháttur bivalirúdíns haft kosti hjá sjúklingum með blóðflagnafæð af völdum heparíns (HIT), sem er alvarlegur ónæmismiðillinn fylgikvilli heparínmeðferðar. Í HIT virkja mótefni gegn heparín-blóðflöguþætti 4 fléttum blóðflögur, sem leiðir til blóðflagnafæð og segamyndunar fylgikvilla.Bivalirúdínhvarfast ekki við þessi mótefni og er óhætt að nota sem annað segavarnarlyf hjá sjúklingum með sögu um HIT.

Í stuttu máli, Bivalirudin er frábrugðið heparíni í verkunarmáta þess með því að hamla þrombíni beint, frekar en að auka virkni andtrombíns III. Þetta beina kerfi veitir fyrirsjáanlegri segavarnarlyfssvörun, styttri verkunartíma og hugsanlega kosti við ákveðnar klínískar aðstæður, svo sem PCI og HIT. Skilningur á þessum mun er mikilvægur til að hámarka notkun þessara segavarnarlyfja í klínískri framkvæmd.

Er Bivalirudin öruggara en heparín fyrir sjúklinga sem gangast undir kransæðaíhlutun í gegnum húð?

Stentauppsetning eða æðavíkkun með blöðrum eru tvær útbreiddar ífarandi skurðaðgerðir sem notaðar eru til að draga úr kransæðasjúkdómum (CAD). PCI felur í sér að víkka stíflaða eða takmarkaða slagæðaveggi og endurræsa blóðrásina. Til að koma í veg fyrir segamyndun og fylgikvilla blóðþurrðar meðan á PCI stendur er blóðþynningarmeðferð nauðsynleg. Heparín og bivalirúdín eru tveir áberandi blóðþynningarlyf notaðir af þessari nákvæmu ástæðu. En það hefur verið mikið deilt og rannsakað hvort bivalirúdín sé hættuminni en heparín þegar það er notað í umhverfi PCI.

Bívalirúdín og heparín hafa verið metin með tilliti til öryggis og verkunar í ýmsum helstu klínískum rannsóknum sem gerðar hafa verið á sjúklingum með PCI. Bívalirúdín reyndist vera ekki síðra en heparín með glýkóprótein IIb/IIIa hemli (GPI) til að lágmarka blóðþurrðarerfiðleika, með miklu minnkandi hættu á banvænum blæðingum, samkvæmt REPLACE-2 rannsókninni, sem hafði nánast 6, 000 viðfangsefni. Yfir 13,000 einstaklingar með bráð kransæðaheilkenni tóku þátt í ACUITY rannsókninni, sem kom í ljós að þótt bivalirúdín eitt og sér væri tengt svipuðum fjölda blóðþurrðartilvika, lágmarkaði það blóðtap verulega samanborið við heparín auk GPI.

Minni hætta á blæðingum með bivalirúdíni samanborið við heparín hefur verið stöðug niðurstaða í mörgum rannsóknum. Þetta er sérstaklega mikilvægt þar sem blæðingarfylgikvillar eftir PCI eru tengdir auknum sjúkdómum, dánartíðni og heilbrigðiskostnaði. Verkunarhátturinn á bak við minni blæðingarhættu Bivalirúdíns er talinn tengjast beinni og afturkræfri trombínhömlun þess, sem gerir ráð fyrir stýrðri og fyrirsjáanlegri segavarnarlyfjum samanborið við óbeina og breytilega virkni heparíns.

Til viðbótar við hagstæð blæðingarsnið,Bivalirúdínhefur einnig verið tengt minni tíðni blóðflagnafæð af völdum heparíns (HIT) samanborið við heparín. HIT er alvarlegur ónæmismiðillinn fylgikvilli heparínmeðferðar sem getur leitt til blóðflagnafæð og segamyndun. Með því að forðast ónæmismiðluð viðbrögð sem tengjast heparíni, býður Bivalirudin upp á öruggari valkost fyrir sjúklinga með sögu um HIT eða þá sem eru í mikilli hættu á að fá þennan fylgikvilla.

Hins vegar er mikilvægt að hafa í huga að öryggiskostir bivalirúdíns samanborið við heparín í PCI hafa verið efast um í nokkrum nýlegum rannsóknum. HEAT-PPCI rannsóknin, sem tók þátt í yfir 1.800 sjúklingum með hjartadrep með ST-hækkun (STEMI) sem gengust undir aðal PCI, leiddi í ljós að heparín tengdist minni tíðni alvarlegra aukaverkana á hjarta og segamyndun í stoðnetum samanborið við Bivalirudin, án marktæks munar á blæðingarkvilla. Þessar niðurstöður benda til þess að ákjósanlegur segavarnarlyfjaval í PCI geti verið háð tilteknum sjúklingahópi og klínísku samhengi.

Ennfremur hefur kostnaðarhagkvæmni Bivalirudin samanborið við heparín í PCI verið umdeilt. Bívalirúdín er umtalsvert dýrara en heparín og sumar rannsóknir hafa bent til þess að venjubundin notkun þess gæti ekki verið réttlætanleg út frá heilsuhagfræðilegu sjónarhorni, sérstaklega hjá sjúklingum í minni áhættu eða þeim sem ekki hafa sögu um HIT.

Í klínískri framkvæmd ætti ákvörðun um að nota Bivalirudin eða heparin í PCI að byggjast á vandlega íhugun á einstökum þáttum sjúklings, svo sem hættu á blóðþurrðar- og blæðingarkvillum, tilvist fylgikvilla og tilteknu klínísku samhengi. Hjá sjúklingum með mikla blæðingarhættu eða sögu um HIT getur Bivalirudin verið öruggari valkostur en heparín. Hins vegar, hjá sjúklingum í minni áhættu eða þeim sem eru með STEMI, getur heparín verið valið vegna lægri kostnaðar og hugsanlega betri verkunar.

Að lokum, þó að bivalirúdín hafi verið tengt minni hættu á blæðingum og HIT samanborið við heparín í PCI, er spurningin um heildaröryggi þess og verkun enn efni í áframhaldandi rannsóknum og umræðum. Ákjósanlegasta segavarnarlyfjavalið í PCI ætti að vera einstaklingsmiðað út frá sjúklingaþáttum og klínísku mati og vega áhættu og ávinning hvers valkosts. Eftir því sem nýjar vísbendingar koma fram mun það vera mikilvægt fyrir lækna að vera uppfærðir um þróun blóðþynningaraðferða í PCI til að tryggja bestu mögulegu niðurstöður fyrir sjúklinga sína.

Hverjir eru kostir þess að nota Bivalirudin í hjartaaðgerðum?

Árangursríkt segarek er nauðsynlegt fyrir hjartaaðgerðir, þar með talið hjáveituígræðslu, einnig þekkt sem CABG, og lokuskipti eða viðgerð, til að forðast segamyndun og skila bestu mögulegu skurðaðgerðum. Heparín hefur lengi verið valið sem segavarnarlyf við hjartaaðgerðir vegna skjótrar virkni þess, þæginda við eftirlit og sveigjanleika í prótamíni. Hins vegar hefur notkun Bivalirudin við hjartaskurðaðgerðir vakið aukna athygli á undanförnum árum, sérstaklega hjá sjúklingum með sögu um blóðflagnafæð af völdum heparíns (HIT) eða þá sem eru í mikilli hættu á blæðingarkvilla.

Besta storknun hjá sjúklingum með fyrri tilfelli af HIT er aðeins einn af helstu kostum þess að nota bivalirudin í hjartaaðgerðum. Helstu ónæmismiðluðu aukaverkun heparínmeðferðar, þekkt sem blóðflagnafæð, getur leitt til segamyndunar eins og segamyndun í slagæðum, lungnasegarek og djúpbláæðasegarek. Notkun heparíns við hjartaaðgerðir getur leitt til viðbragða ónæmiskerfisins hjá einstaklingum með sögu um HIT, sem gæti haft alvarlegar afleiðingar. Þar sem bivalirúdín er sérstakur trombínblokkari og hefur ekki milliverkan við HIT mótefnavaka, er leyfilegt að nota það hjá þessum einstaklingum sem varastorkuefni.

BivalirúdínSkilvirkni og öryggi í hjartaaðgerðum fyrir einstaklinga sem hafa sögu um HIT hefur verið sýnt fram á með fjölda prófana. Í afturskyggnri greiningu á yfir 100 sjúklingum með HIT sem gengust undir hjartaaðgerð með Bivalirudin segavarnarlyfjum, var tíðni segamyndunar og meiriháttar blæðinga lág, án tilvika um endurtekið HIT. Þessar niðurstöður benda til þess að bívalirúdín geti veitt áhrifaríka segavarnarvörn á sama tíma og það dregur úr hættu á ónæmismiðluðum fylgikvillum hjá þessum sjúklingahópi sem er í mikilli áhættu.

Annar kostur bivalirúdíns í hjartaskurðaðgerðum er möguleiki þess að draga úr blæðingarkvilla samanborið við heparín. Blæðing er algengur og hugsanlega alvarlegur fylgikvilli hjartaskurðaðgerða sem tengist auknum sjúkdómum, dánartíðni og heilbrigðiskostnaði. Bein og afturkræf trombínhömlun sem Bivalirudin veitir getur leitt til stýrðari og fyrirsjáanlegra segavarnarlyfjaáhrifa samanborið við heparín, sem dregur úr hættu á mikilli blæðingu.

Nokkrar rannsóknir hafa borið saman blæðingarútkomu Bivalirudin á móti heparíni hjá sjúklingum með hjartaskurðaðgerð. Í slembiraðaðri samanburðarrannsókn á yfir 100 sjúklingum sem gengust undir CABG tengdist Bivalirudin marktækt minni blóðtaps og blóðgjafaþörf samanborið við heparín. Önnur rannsókn á yfir 200 sjúklingum sem gengust undir lokuaðgerð leiddi í ljós að Bivalirudin tengdist minni blæðingum og blóðgjöf samanborið við heparín, án munar á fylgikvillum segamyndunar.

Hugsanlegir blæðingarkostir Bivalirudin í hjartaskurðaðgerðum geta verið sérstaklega mikilvægir hjá sjúklingum í mikilli hættu á blæðingarkvilla, svo sem þeim sem eru með skerta nýrnastarfsemi, háan aldur eða samhliða blóðflöguhemjandi meðferð. Með því að draga úr hættu á mikilli blæðingu getur Bivalirudin bætt skurðaðgerðir og dregið úr þörfinni fyrir blóðgjöf, sem hefur í för með sér eigin áhættu og kostnað.

Auk ávinnings þess við HIT og minnkun blæðinga,Bivalirúdíngetur einnig boðið upp á kosti hvað varðar eftirlit og afturkræfni miðað við heparín. Venjulega er fylgst með blóðþynningaráhrifum heparíns með því að nota virkan storknunartíma (ACT), sem getur verið undir áhrifum af ýmsum þáttum eins og blóðþynningu, ofkælingu og truflun á blóðflagnastarfsemi. Aftur á móti eru segavarnarlyf bivalirúdíns fyrirsjáanlegri og minna fyrir áhrifum af þessum breytum, sem gæti mögulega einfaldað eftirlit meðan á skurðaðgerð stendur.

Ennfremur, þó að hægt sé að snúa segavarnarlyfjum heparíns til baka með prótamíni, tengist þetta viðsnúningsefni eigin áhættu, þar með talið lágþrýsting, hægslátt og bráðaofnæmi. Stuttur helmingunartími bivalirúdíns, u.þ.b. 25 mínútur, gerir það að verkum að segavarnarlyfið gengur hratt til baka eftir að meðferð er hætt, án þess að þörf sé á sérstöku viðsnúningsefni. Þetta getur verið hagkvæmt í aðstæðum þar sem óskað er eftir skjótum viðsnúningi blóðþynningar, svo sem í tengslum við blæðingarkvilla eða þörf á brýnni endurskoðun.

Hins vegar er mikilvægt að hafa í huga að notkun Bivalirudin í hjartaaðgerðum hefur einnig nokkrar takmarkanir og áskoranir. Bívalirúdín er umtalsvert dýrara en heparín og hagkvæmni þess í venjubundnum hjartaskurðaðgerðum er enn umræðuefni. Að auki er enn verið að betrumbæta bestu skömmtun og eftirlitsaðferðir fyrir Bivalirudin í hjartaskurðaðgerðum og þörf er á frekari rannsóknum til að koma á staðlaðum samskiptareglum og leiðbeiningum.

Í klínískri starfsemi ætti ákvörðun um að nota Bivalirudin við hjartaskurðaðgerðir að byggjast á vandlega íhugun á einstökum þáttum sjúklings, svo sem tilvist HIT, hættu á blæðingarkvilla og sérstöku skurðaðgerðarsamhengi. Hjá sjúklingum með sögu um HIT eða þá sem eru í mikilli hættu á blæðingum getur Bivalirudin haft verulegan kosti fram yfir heparín. Hins vegar, hjá sjúklingum í minni áhættu eða þeim sem eru án frábendinga við heparíni, er ekki víst að venjuleg notkun Bivalirudin sé réttlætanleg út frá kostnaðarhagkvæmni.

Að lokum,Bivalirúdínbýður upp á nokkra hugsanlega kosti við hjartaskurðaðgerðir, sérstaklega hjá sjúklingum með sögu um HIT eða þá sem eru í mikilli hættu á blæðingarkvilla. Bein trombínhömlun þess, fyrirsjáanleg segavarnarlyf og stuttur helmingunartími gera það aðlaðandi valkost við heparín í þessu samhengi. Hins vegar krefst ákjósanlegrar notkunar Bivalirudin við hjartaskurðaðgerðir persónulega nálgun sem vegur áhættu og ávinning fyrir hvern einstakan sjúkling. Eftir því sem frekari rannsóknir koma fram mun það vera mikilvægt fyrir lækna að vera uppfærðir um þróunarhlutverk Bivalirudin í hjartaskurðaðgerðum og að fella þessa þekkingu inn í klíníska ákvarðanatöku sína til að tryggja bestu mögulegu niðurstöður fyrir sjúklinga sína.

Heimildir

1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 Rannsakendur. (2003). Bívalirúdín og bráðabirgða glýkóprótein IIb/IIIa blokkun samanborið við heparín og fyrirhugaða glýkóprótein IIb/IIIa blokkun meðan á kransæðaíhlutun stendur: REPLACE-2 slembiröðuð rannsókn. JAMA, 289(7), 853-863.

2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY rannsakendur. (2006). Bivalirudin fyrir sjúklinga með bráð kransæðaheilkenni. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.

3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & HEAT-PPCI rannsóknarrannsóknaraðilar. (2014). Óbrotnað heparín á móti bivalirúdíni í aðal kransæðaíhlutun í gegnum húð (HEAT-PPCI): opin slembiraðað samanburðarrannsókn á einni miðri. The Lancet, 384(9957), 1849-1858.

4. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Samanburður á bivalirúdíni og heparíni með prótamínviðskiptum hjá sjúklingum sem gangast undir hjartaaðgerð með hjarta- og lungahjáveitu: EVOLUTION-ON rannsóknin. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 131(3), 533-539.

5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bívalirúdín við hjarta- og lungahjáveitu hjá sjúklingum með fyrri eða bráða blóðflagnafæð af völdum heparíns og heparínmótefni: niðurstöður CHOOSE-ON rannsóknarinnar. The Annals of Thoracic Surgery, 83(2), 572-577.

6. Dyke, CM, Aldea, G., Koster, A., Smedira, N., Avery, E., Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Off-pump kransæðahjáveitu með bivalirúdíni fyrir sjúklinga með