Hvernig hefur verkunarháttur Bivalirudin áhrif á virkni blóðflagna?
Virkni blóðflagna hefur áhrif á óbeint frekar en beint af því hvernig það virkar.
Helstu hlutverkBivalirúdíneru sem hér segir:
01
Thrombin hömlun
Með því að takmarka beint við kraftmikinn stað þess kemur bivalirúdín í veg fyrir að þrombín breyti fíbrínógeni í fíbrín, sem er nauðsynlegt skref í átt að storkuflæði. Bivalirúdín kemur í veg fyrir myndun fíbríntappa með því að hindra trombín. Þetta hjálpar til við að viðhalda kransæðastíflu og dregur úr hættu á segamyndun við PCI aðgerðir.
02
Virkjun blóðflagna
Þrombín gegnir mikilvægu hlutverki við innsetningu blóðflagna með því að flýta fyrir umbreytingu leysanlegs fíbrínógens í óleysanlegt fíbrín, sem mótar undirliggjandi uppbyggingu blóðþyrpinga. Að auki virkjar trombín blóðflögur með því að kljúfa próteasavirkjaða viðtaka á yfirborði blóðflagna (PAR).
03
Minnkuð blóðflöguvirkjun
Bivalirúdín kemur í veg fyrir myndun segamyndunar með því að hindra þrombín, sem dregur þannig úr uppsöfnun blóðflagna og örvun. Þessi áhrif eru sérstaklega mikilvæg við PCI-aðgerðir, þegar truflun á æðakölkun skellum getur leitt í ljós kollagen- og vefjaþætti undiræðaþels, sem hrindir af stað virkjun blóðflagna og fyrirkomulagi blóðtappa.
04
Varðveisla blæðingar
Þrátt fyrir þá staðreynd að það hamli frumumyndun blóðflagna með trombíni, haldast blóðflögugrip á æðaáverka og undirliggjandi skref blóðflagnamyndunar af völdum kollagens og annarra örva óbreytt af bivalirúdíni. Þessi tiltekna hömlun á trombíni kemur í veg fyrir að efri blóðflögur komi af stað og fyrirkomulag blóðtappa á meðan viðheldur blæðingum og dregur úr hættu á tæmandi fylgikvillum sem tengjast PCI kerfum.
Með því að koma í veg fyrir trombín-miðlaða virkjun og samloðun blóðflagna meðan á PCI aðgerðum stendur,bivalirúdín, sem er bein trombínhemill, dregur úr hættu á segamyndun. Með því að einbeita sér sérstaklega að þrombíni er bivalirúdín afkastamikið segavarnarlyf sem hjálpar til við að halda í við næma samhljóminn á milli blæðinga og blóðleysis og dregur úr fjárhættuspili við að tæma flækjur.
Er ólíklegra að Bivalirudin valdi blóðflagnafæð samanborið við heparín?
Blóðflagnafæð, ástand sem lýst er af lágum blóðflagnafjölda, er hugsanlegt flókið blóðþynningarlyfjameðferð, sérstaklega með heparíni. Heparínblóðflagnafæð (HIT) er alvarlegt ónæmt óhagstæð svörun sem kemur fram hjá litlum hópi sjúklinga sem eru meðhöndlaðir með heparíni, sem veldur ruglingslegri aukningu á segamyndunaráhættu. Í ljósi klínískra afleiðinga HIT hefur verulegur áhugi verið á að meta fjárhættuspil um blóðflagnafæð sem tengist valkvæðum segavarnarlyfjum eins og Bivalirudin.
Nokkrar rannsóknir hafa skoðað tíðni blóðflagnafæð meðalBivalirúdínog heparín í mismunandi klínískum aðstæðum, þar með talið percutaneous coronary mediation (PCI) og hjartalæknisaðgerð. Bætiefni 2 forkeppni, sem setti Bivalirudin saman við heparín auk glýkópróteins IIb/IIIa hemla hjá sjúklingum sem fóru í gegnum PCI, sá að Bivalirudin var tengt lægri tíðni blóðflagnafæðar (0,7% á móti 1,7%) og minni líkur á HIT (0,1% á móti 0,5%) í mótsögn við heparín-undirstaða venja.
Í meginatriðum sýndi Sharpness bráðabirgðaprófið, sem valdi sjúklinga með mikla kransæðasjúkdóm sem gengu í gegnum PCI, lægri tíðni blóðflagnafæð með Bivalirudin í mótsögn við heparín auk glýkópróteins IIb/IIIa hemla (0,7% á móti 1,3%) . Þróunin sem verið er að rannsaka, þar sem Bivalirudin og heparín voru í andstöðu við prótamínsnúningu hjá sjúklingum sem fóru í gegnum á-siphon coronary course sidestep joining (CABG), rakti sömuleiðis minni tíðni blóðflagnafæð með Bivalirudin (7,4% á móti 12,9%).
Minni hætta á blóðflagnafæð með Bivalirudin í mótsögn við heparín gæti stafað af nokkrum breytum. Til að byrja með felur tafarlausa þrombín aðhaldskerfi Bivalirudin ekki í sér takmörkun við blóðflöguþátt 4 (PF4), sem er mikilvægur þáttur í að bæta HIT mótefni. Aftur á móti getur heparín tengst PF4 og mótað heparín-PF4 byggingar sem kalla fram örugg viðbrögð í HIT. Með því að halda í burtu frá þessari samvinnu gæti Bivalirudin dregið úr fjárhættuspili um örugga blóðflagnafæð.
Í öðru lagi hefur Bívalirúdín takmarkaðri helmingunartíma (u.þ.b. 25 mínútur) í samanburði við heparín, sem tekur mið af skjótum viðsnúningi á segavarnarlyfjum eftir lok. Þessi eiginleiki gæti verið hagstæður við aðstæður þar sem blóðflagnafæð myndast, þar sem hægt er að losa sig við segavarnarlyfjaáhrif bivalirúdíns strax, með tilliti til bata á blóðflagnafjölda.
Í þriðja lagi,Bivalirúdínhefur minni áhrif á getu blóðflagna samanborið við heparín, eins og skoðað var í fyrri hlutanum. Þessi minnkaða viðnám blóðflagnagetu gæti aukið minni líkur á blóðflagnafæð, þar sem innsetning og nýting blóðflagna á þátt í að bæta blóðflagnafæð.
Engu að síður er mikilvægt að hafa í huga að á meðan fjárhættuspil um blóðflagnafæð hefur öll þau merki að vera lægri með bivalirúdíni samanborið við heparín, þá er það ekki alveg drepið. Í skrifum hefur verið greint frá sjaldgæfum tilfellum um Bívalirúdín-tengda blóðflagnafæð, þó að kerfin sem falin eru í þessum tilfellum séu ekki fullkomlega skilin. Nokkur fyrirhuguð tæki innihalda ónæm viðbrögð við inngripum, bein eituráhrif á blóðflögur eða tilvist fyrri mótefna sem krosssvörun við Bivalirudin.
Í klínískri framkvæmd ætti valið að nota Bivalirudin sem valkost í mótsögn við heparín hjá sjúklingum sem eru í hættu á að fá blóðflagnafæð að byggjast á varkáru mati á einstökum breytum sjúklinga, eins og tilvist fortíðar sem er fyllt með HIT, tilteknu klínísku umhverfi, og jafnvægi á segamyndun og tæmandi hættum. Það gæti verið réttlætanlegt að fylgjast með fjölda blóðflagna meðan á meðferð með bivalirúdíni stendur, sérstaklega hjá áhættusjúklingum, til að greina á skjótan hátt hvers kyns vísbendingar um blóðflagnafæð.
Í megindráttum mælir aðgengileg sönnun með þvíBivalirúdíner minna hneigður til að valda blóðflagnafæð í mótsögn við heparín, sérstaklega með tilliti til HIT. Minni líkur á blóðflagnafæð með Bivalirudin gætu stafað af tafarlausri þrombínhindrunartæki, takmarkaðri helmingunartíma og minni áhrifum á getu blóðflagna. Engu að síður hefur verið greint frá áhugaverðum tilvikum um Bívalirúdín-tengda blóðflagnafæð og varkárni við vísbendingar um blóðflagnafæð meðan á Bivalirudin meðferð stendur er enn marktæk.
Er hægt að nota Bivalirudin á öruggan hátt hjá sjúklingum með blóðflagnafæð af völdum heparíns (HIT)?
Bivalirúdíner oft álitið sem segavarnarlyf fyrir sjúklinga með HIT vegna óvenjulegs verkunarmáta og minni hættu á að valda eða versna HIT-tengdum ruglingi.
Það eru nokkrar mikilvægar réttlætingar fyrir því hvers vegna bivalirudin er verndað og raunhæft meðferðarval fyrir HIT sjúklinga:
Ekki byggt á heparíni
Bívalirúdín er hraður trombínhemill sem hefur ekki samskipti við blóðflöguþátt 4 (PF4) og styttir ekki verndaða svörun, ólíkt heparíni. Fyrir vikið verða hvorki HIT-sjúklingar né þeir sem eru í mikilli hættu á að fá það af völdum notkun bivalirúdíns.
Minni hætta á segamyndun
Innleiðing og söfnun blóðflagna vegna heparín-PF4 uppbyggingar eykur veðrátta segamyndunar hjá HIT sjúklingum. Vegna þess að það felur ekki í sér hættu á HIT-tengdri apopplexy, er bivalirudin öruggari valkostur fyrir þennan skilningsríka íbúa.
Betri árangur
Bívalirúdín er öruggt og áhrifaríkt hjá HIT-sjúklingum sem gangast undir hjartaaðgerð og kransæðaíhlutun í húð (PCI) samkvæmt klínískum rannsóknum og raunhæfum gögnum.
Sveigjanleiki í skömmtum
Bívalirúdín má gefa sem bolus og síðan sem stöðugt innrennsli. Vegna þessa er nú hægt að stjórna blóðþynningu nákvæmlega meðan á PCI aðgerðum stendur. Líkamsþyngd, nýrnastarfsemi og kröfur um meðferð hvers sjúklings hafa öll áhrif á skammta bivalirúdíns.
Bivalirúdíner öruggur og áhrifaríkur valkostur við heparín sem sjúklingar sem hafa HIT eða eru í mikilli hættu á að fá HIT geta tekið. Sérstaklega við PCI tækni eða önnur klínísk inngrip sem krefjast blóðþynningar, ættu þeir sem taka klínískt athugun að íhuga bivalirúdín sem hneigð til ákvörðunar um segavarnarlyf fyrir þessa sjúklinga.
Heimildir:
Kiser, TH, Jung, R., MacLaren, R., & Fish, DN (2008). Mat á greiningarprófum og argatroban eða lepirudin meðferð hjá sjúklingum með grun um blóðflagnafæð af völdum heparíns. Lyfjameðferð: Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy.
2. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). Bívalirúdín til meðferðar á sjúklingum með staðfesta eða grun um blóðflagnafæð af völdum heparíns. Journal of Thrombosis and Hemostasis.
3. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirúdín við hjarta- og lungahjáveitu hjá sjúklingum með fyrri eða bráða blóðflagnafæð af völdum heparíns og heparínmótefni: niðurstöður CHOOSE-ON rannsóknarinnar. Annálar brjóstholsskurðlækninga,.
4. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 Rannsakendur. (2003). Bívalirúdín og bráðabirgða glýkóprótein IIb/IIIa blokkun samanborið við heparín og fyrirhugaða glýkóprótein IIb/IIIa blokkun meðan á kransæðaíhlutun stendur: REPLACE-2 slembiröðuð rannsókn. JAMA.
5. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY Rannsakendur. (2006). Bivalirudin fyrir sjúklinga með bráð kransæðaheilkenni. New England Journal of Medicine.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Samanburður á bivalirúdíni og heparíni með prótamínviðskiptum hjá sjúklingum sem gangast undir hjartaaðgerð með hjarta- og lungahjáveitu: EVOLUTION-ON rannsóknin. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.